المعلومات الشخصية للمصاب



الاسم الاول للمصاب *
اسم الاب للمصاب *
اسم الجد الاول للمصاب *
اسم الجد الثاني للمصاب *
لقب المصاب *
اسم الام الاول للمصاب *
اسم اب الام للمصاب *
اسم جد الام للمصاب
*
جنس المصاب
ذكر انثى *
محل الولادة للمصاب *

تاريخ الولادة للمصاب * *
رقم القرار *
الرقم التقاعدي *

معلومات العمل الخاصة بالمصاب

في حالة نوع المهنة (منسوب وزارة الدفاع) يكتب الرقم الاحصائي في حقل رقم الامر الاداري مع ادخال تاريخ اليوم في حقل تاريخ الامر الاداري

الوظيفة
كاسب منسوب لوزارة الدفاع موظف مدني منسوب وزارة الداخلية منسوب ديوان الوقف السني منسوب ديوان الوقف الشيعي منسوب مجلس القضاء الاعلى *
رقم الوظيفة
*
تاريخ الوظيفة
*


معلومات السكن الخاصة بالمصاب

المحافظة
الأنبار بابل بغداد البصرة ذي قار ديالى دهوك أربيل كربلاء كركوك ميسان المثنى النجف نينوى القادسية صلاح الدين السليمانية واسط

المديرية
الكرخ الرصافة مدينة الصدر واسط البصرة شمال البصرة ميسان نينوى المثنى ذي قار بابل النجف الاشرف كربلاء الانبار ديالى كركوك القادسية صلاح الدين

الحالة الاجتماعية
اعزب متزوج منفصل ارمل
عدد الزوجات
*

مكان الحادث
*

تاريخ الحادث
*

مستفيد من قطعة ارض
نعمكلا

نسبة العجز
*
رقم الهاتف
*
الملاحظات